Oto druga część wywiadu z dr Ryszardem Piekarskim.
JM: Spotykamy się często z informacjami, że glukometr podaje wyniki w przeliczeniu na krew pełną lub na osocze? Czy to to samo co "kalibracja aparatu"? Czy to nie jest wszystko jedno do czego kalibrowany jest mój glukometr?
Dr: Kalibracja to "nauczenie" glukometru czytania pasków (testów) z danej serii (opakowania). Opakowanie zawiera wewnątrz swój pasek lub chip kalibracyjny. Należy włożyć go przed używaniem nowego opakowania. Pasek kalibracyjny warto przechowywać do czasu wyczerpania się testów z danego opakowania, a potem należy go wyrzucić, aby nie pomylić go z paskiem kalibracyjnym nowego opakowania, który wygląda podobnie. Trzeba wiedzieć, że producenci opisują paski kalibracyjne numerami serii widniejącej także na opakowaniu pasków. Przed pierwszą kalibracją należy upewnić się, że numery te są takie same, jak numer serii na opakowania pasków. W starszych glukometrach kalibracja polega w prowadzeniu symbolu kodu znajdującego się na opakowaniu. Jest to już dzisiaj rzadko praktykowane. W pewnych aparatach kalibrator ma charakter obudowanego plastikiem chipa, który zwyczajowo nazywa się paskiem testowym. Powinien on być na stałe włożony do gniazda glukometru tak długo, jak używane się dane opakowanie testów. Napotkać można stwierdzenie, w którym paski testowe zwane są metodą suchej chemii. Nie zgadza się to z istotą współczesnych glukometrów, które mierzą natężenie mikroprądu elektrycznego powstałego w czasie reakcji enzymatycznej.
Teraz uwaga praktyczna: czasami, w starszych typach glukometru należy w przypadku wyświetlenia jakiegoś błędu, ponowne przeprowadzić kalibrację aparatu. Jest to jednak zjawisko, które nie powinno się zdarzać, jeśli jakość pasków (testów), jakość baterii zasilającej glukometr oraz sposób wykonywania badania są prawidłowe. Powinna wystarczyć kalibracja wykonana jeden raz na całe opakowanie np. 50 pasków.
JM: Jak porównywać wyniki z glukometrów kalibrowanych do krwi pełnej z tymi kalibrowanymi do osocza.
Dr: Jeżeli glukometr podaje pomiar stężenia glukozy w pełnej krwi, można go przeliczyć na stężenie w osoczu mnożąc uzyskany wynik przez 1,11. Od razu wyjaśniam, że zarówno na glukometr kalibrowany do osocza, jak i ten kalibrowany do krwi pełnej nakładamy próbkę krwi pełnej włośniczkowej. Kalibracja (to jest już drugie znaczenie tego słowa, o którym wspominam) oznacza "dostrojenie" urządzenia. Jeśli kalibrowane jest do osocza, oznacza to, że przelicza wynik pomiaru uzyskany z krwi pełnej.
Powyższe porównania powinny być interpretowane z założeniem, że na różnicę w odczytach wpływać mogą naturalne zmiany poziomu glikemii w organizmie, wynikające z rytmu wydzielania insuliny i tempa zużywania glukozy (utylizacji glukozy). Różnice z tego wynikające mogą stanowić nawet ok. 10%, a kolejne 12% może wynikać z samej kalibracji urządzeń, czyli wspomnianego sposobu przedstawiania wyniku. Pamiętajmy jednak, że wielkość różnicy zależy od wysokości samej glikemii. Rozbieżność przy niskiej wartości glikemii stanowić będzie mniejsza ilość jednostek stężenia glukozy, natomiast mierząc wysokie wartości glikemii, osiągniemy rozbieżność większą, choć zawsze mówimy o tym samym procencie rozbieżności.
JM: A czy mógłby Pan powiedzieć naszym intenautom, które glukometry kalibrowane są do krwi pełnej, a które do osocza? Prawdopodobnie rozwieje to wiele wątpliwości związanych z różnicami pomiarów porównawczych.
Dr: W instrukcji obsługi glukometru producent może, ale nie musi tego podawać. Nie ma to zatem większego znaczenia dla prowadzącego samokontrolę. Skoro dla celów diagnostycznych, to znaczy rozpoznawania lub wykluczania cukrzycy nie należy posługiwać się badaniem pełnej krwi żylnej, ani krwi włośniczkowej, tak na glukometrach, jak i w laboratorium, to wynika z tego, że najbardziej referencyjną, czyli wskazaną, rekomendowaną i wszędzie uznawaną metodą jest badanie w osoczu krwi, które możliwe jest tylko w laboratorium po odwirowaniu krwi.
JM: Dlaczego otrzymujemy różne wyniki mierząc poziom cukru z nakłuć dwóch różnych palców w tym samym czasie?
Dr: Wynika to z różnicy w jakości pozyskiwanej kropli krwi. Jak już mówiłem krew pełna włośniczkowa składa się z dwóch środowisk: płynnego i upostaciowionego. Płynna to osocze, a upostaciowione do krwinki czerwone, białe i płytki krwi. Już po kilku sekundach od nakłucia rozpoczyna się proces krzepnięcia. Wszystkie te zjawiska czynią kroplę krwi nieco inną jakościowo. Ma na to wpływ intensywny masaż palców, temperatura, ukrwienie, sieć naczyń włosowatych, ilość zbliznowaceń po nakłuciach lub wyciskanie kropli - czego zdecydowanie nie polecam!
Jeśli pasek testowy nie ma systemu kontrolującego czy ilość krwi docierającej do wewnątrz paska, konkretnie do jego elektrody badającej, jest dostateczna, to może się zdarzyć, że glukometr zaakceptuje to, czyli rozpocznie badanie z kropli niepełnej, niereprezentatywnej i jego wynik będzie inny. Znaczenie ma także czas od nakłucia do nałożenia kropli. Dlatego dokładniejsze są aparaty nowoczesne tzn. wymagające mniejszej objętości krwi, szybko oznaczające i podające wynik. Jeśli jednak różnice z dwóch nakłuć są bardzo duże, przekraczające błąd pomiaru podany przez producenta - glukometr należy skontrolować.
JM: Czy można porównywać wyniki uzyskane na glukometrze i w laboratorium? Znajomemu zdarzyło się kiedyś, że zrobił sobie rano na czczo pomiar w domu na glukometrze, a potem poszedł do przychodni i wyniki z laboratorium były o wiele niższe. Był przekonany, że jego glukometr zawyża? Czy miał rację?
Dr: Po pierwsze wysiłek fizyczny, czyli jakakolwiek czynność mówiąc obrazowo zużywa glukozę, zmienia jej stężenie. Z reguły obniża, ale dodam, że wysiłek fizyczny wykonywany przy wartościach glikemii powyżej 250 mg% może nawet podnosić stężenie glukozy. Zapominany czasem, że wysiłkiem jest zwykły marsz, czyli przemierzanie kroków.
Przyjęło się uważać, że porównania takie winny być dokonywane w czasie nie przekraczającym 10 min. Proszę zauważyć, że laboratorium przed badaniem musi tę krew opracować - uzyskać z niej osocze i następnie je badać. Czyni się to najczęściej po pewnym czasie, gdy zakończono pobieranie krwi u wszystkich chorych z danej godziny pobrań. Krew ta, jeśli nie jest rozdzielana na osocze i krwinki po 60 min inicjuje glikolizę (przyp. rozkład glukozy). Oczywiście można i należy temu zapobiegać. Glukometr natomiast podaje wynika w parę sekund. Istniejące różnice między wynikiem z laboratorium a uzyskanym na glukometrze nie muszą dowodzić nieprawidłowości. Dowodzą one jedynie jak zmienną jest stale tocząca się gospodarka węglowodanowa. Sama glukoza, jest przecież nieustannie wykorzystywana, jak to się zwykło określać spalana. A czy słyszał Pan o tym, że w badaniu na czczo krwi pełnej włośniczkowej (z palca) wyniki mogą być o 1 mmol/l (18 mg/dl) niższe, niż w porównaniu z wynikami z surowicy? Pacjenci interpretują to błędnie myśląc, że glukometry zaniżają. W badaniach po posiłkowych relacje te są już znacznie bardziej wyrównane. Wcześniej podawałem przelicznik dla osocza = krew pełna x 1,11.
JM: Czy zdarza się, że to nie glukometr jest wadliwy, tylko człowiek źle robi badanie? Na czym mogą polegać błędy popełniane przez diabetyków przy prowadzeniu pomiaru?
Dr: Już na początku sam opisałem przyczyny błędów, ale raz jeszcze dodam dla uzupełnienia: oczywiście należy dokładnie umyć ręce wodą i osuszyć, nie nakłuwać miejsc brudnych, szczególnie po kontakcie ze środkami chemicznych, unikać pobierania z miejsc słabo ukrwionych, zmarzniętych, nie ogrzanych.
Warto zapoznać się z listą leków, środków farmakologicznych mogących wpływać na wartość glikemii.
JM: Przyjmuje Pan wielu pacjentów - o co najczęściej Pana pytają?
Dr: Wszyscy zadają bardzo podobne pytania do tych, jakie zadał Pan, ale kiedyś pewna pacjentka mnie zaskoczyła - zapytała: Czy samokontrola może szkodzić?
Odpowiem w dość przewrotny sposób.
Samokontrola jest niezbędna w prowadzeniu nadzoru nad chorym, niezależnie od tego, w jaki sposób jest leczony. Jestem jej absolutnym zwolennikiem i propagatorem. Około 98% moich chorych stosuje od początku leczenia glukometry. Przyznam, że spotykam takich chorych, którzy wykonują badania z taką częstością jak im zalecam, a także takich, którzy wykonują badanie celowo, po świadomych błędach dietetycznych. Uczą się tego, jaki posiłek ma wysoki indeks, czy ładunek glikemiczny, i potem unikają takich potraw.
Lecz spotykam i takich, którzy stali się uzależnieni od ilości nakłuć palców. Nie potrafią oni bez tego funkcjonować. Mimo, że określiłem się im kiedy i ile razy mają się kontrolować, czynią to zbyt często, bo daje im to pewność siebie i uspakaja.
W naturalnym przebiegu cukrzycy napotykamy okresy chwiejności stężeń glukozy. Należy wtedy dać pacjentowi czas na wyrównanie się glikemii, a nie nastąpi to natychmiast. Pojawiające się złe wyniki frustrują ich i niepokoją, a pamiętajmy, że stres także podnosi glikemię.
Pamiętajmy: samokontrola jest niezbędna, ale mikrourazy palców, mogą stanowić wrota zakażenia, o czym mówi się rzadko, więc nakłuwajmy się raczej z boku opuszki palca.
Jak to w życiu: we wszystkim potrzebny jest zdrowy umiar. Ile oznacza umiar? Zapytajcie o to swojego lekarza lub edukatorki ;).
JM: Panie Doktorze, serdecznie dziękuję Panu za poświęcony czas. Mam nadzieję, że po tej rozmowie wielu diabetykom wyjaśniło się wiele wątpliwości związanych z pomiarami cukru... przepraszam - glikemii.
Zainteresowane osoby zapraszam na stronę internetową gabinetu Pana doktora Piekarskiego: http://www.cukrzyca.gabinet24.pl
Masz swoją opinię na ten temat? Tu jest miejsce, gdzie możesz ją wyrazić! Pisz, komentuj i dyskutuj. Pamiętaj o tym, że nie będą tolerowane niecenzuralne wypowiedzi i wulgaryzmy.
